AFILIACIÓN

SEGUNDA: Perfección de la Condición de asegurado.

Las licencias federativas y/o los documentos análogos expedidos por la Comunidad Autónoma comportan la condición de asegurados de esta Mutualidad a favor del titular de dichos documentos, siempre que tal condición sea acordada por el Órgano competente de la correspondiente Federación o Entidad mediante la firma de la póliza o convenio correspondiente, comprometiéndose, además, a afiliar la totalidad de las licencias emitidas durante el período de vigencia de la póliza o convenio.

La condición de asegurado se perfecciona con la afiliación a la Mutualidad de las mencionadas personas.

La Mutualidad podrá establecer límites de edad a la afiliación, que deberán constar en la correspondiente base técnica.

TERCERA: Documentación de los Mutualistas y los asegurados.

Las licencias federativas y los documentos análogos son los documentos que junto al certificado individual del seguro acreditan al deportista, técnico o directivo como asegurado una vez cumplido el trámite de afiliación.

No obstante lo anterior y en el caso de las Comunidades Autónomas, éstas podrán renunciar al certificado individual del seguro, debido a las fuertes dificultades con que se encuentran para su distribución a los beneficiarios, dejando constancia par escrito en el condicionado del seguro.

Las pólizas, contratos o convenios, serán la documentación que acredite a las Federaciones, los Organismos Estatales, Autonómicos, Municipales y Entidades o Aso­ciaciones Deportivas; como Mutualistas o tomadores del seguro.

3.1. Deportistas o asegurados.

Las licencias federativas o documentos análogos de carácter individual, establecerán una vigencia de hasta 12 meses a partir de los 5 días de carencia siguientes a la fecha de alta considerada en la Mutualidad, salvo que estas licencias federativas o documentos análogos tengan una vigencia inferior o sean anulados por la Federación o el organismo que la expidió, debiendo hacerse constar en ellos dentro de su formato impreso, el número de NIF, la calidad de asegurado de la Mutualidad, cuota abonada y un extracto del régimen de prestaciones a las que tiene derecho el titular.

A partir de la fecha de caducidad de cada licencia federativa o documento análogo, quedarán extinguidos los derechos del asegurado, sin perjuicio de lo dispuesto en la condición 22ª.

Las Federaciones, Comunidades Autónomas y Entidades competentes deberán facilitar al asegurado, juntamente con la licencia o documento análogo, un impreso resumen de las normas de seguridad que debe observar en la práctica de su deporte, así como un extracto del contenido de los Estatutos y Reglamento de Prestaciones de la Mutualidad o tener a su disposición en todo momento el contenido íntegro de los mismos.

3.2. Federaciones o Mutualistas.

En sustitución del Reglamento de Prestaciones, la documentación a facilitar a las Federaciones Deportivas, consistirá en la Póliza de la Mutualidad General Deportiva con su apartado de Condiciones Generales y de Condiciones Particulares, que deberá atenerse a lo dispuesto en la Ley 50/1 980, de 8 de octubre (Regulación del Contrato de Seguro).

3.3. Comunidades Autónomas o Mutualistas.

En el caso de la contratación del seguro parlas Direcciones Generales de Deportes de las Comunidades Autónomas, u otros departamentos, unidades o dependencias, en el caso de actividades específicas de índole físico deportivo, el documento a facilitar dependerá del tipo de contratación; ya sea directa en cuyo caso se facilitará el contrato o convenio acordado; o si se trata de concurso público la Mutualidad General Deportiva deberá adaptarse al contenido de las Prescripciones Técnicas definidas para el concurso.

3.4. Convenios Especiales o Mutualistas.

La naturaleza en la que se basan estos Convenios Especiales y el tipo de entidad con la que se establecen, pueden determinar convenios diferentes para distintas entidades. No obstante la base documental deberá ser la misma del apartado 3.2. adaptando las Condiciones Particulares a las necesidades de cada convenio.

CUARTA: Fechas de Alta y Baja del Beneficiario en el Seguro.

Con independencia de la fecha de entrada en vigor y vencimiento de la póliza, que se refleja en las Condiciones Particulares de la misma, el asegurado tendrá derecho a las prestaciones desde la fecha de alta considerada por la Mutualidad y por un período igual al de vigencia de su licencia federativa, excepto cuando la póliza sea rescindida por el tomador del seguro, en cuyo caso el seguro quedará sin efecto desde el mismo momento en que la Entidad comunique su decisión de rescindir o anular la póliza.

La Mutualidad considerará como fecha de alta del asegurado, la misma propuesta por el tomador del seguro, siempre que se cumplan las disposiciones de la condición 7ª.

QUINTA: Carencias.

Se establece un período de carencia de 5 días, a contar desde la fecha de alta considerada por la Mutualidad, dentro del cual los asegurados no tendrán derecho a los beneficios de las prestaciones otorgadas por la Mutualidad.

La Dirección de la Mutualidad podrá ampliar el período de carencia indicado, a 6 meses para toda propuesta de afiliación que sin ninguna causa justificada, se reciba transcurridos los tres primeros meses del comienzo de la temporada deportiva correspondiente.

Se establece un período de carencia de 6 meses, para intervenciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas especiales (Tac’s, Gammagrafías, Resonancias Magnéticas Nucleares,...), para todos los asegurados que causen alta en la Mutualidad por primera vez en el deporte así como para los mutualistas y asegurados que hayan estado desvinculados o no hayan sido beneficiarios del seguro de la Mutualidad la temporada anterior, excepto convenios especiales que pudieran establecerse.

La Dirección de la Mutualidad queda facultada para eximir de los períodos de carencia indicados, incluso el inicial de 5 días, en aquellos casos que previo su estudio, se consideren oportunos.

SEXTA: Deber de Contribución por cada Deporte.

Los deportistas o personal técnico o directivo que pertenezcan a más de una Federación o Comunidad Autónoma, o practiquen más de un deporte o actividad, y por tanto estén en posesión de varias licencias o documentos análogos, vienen obligados a abonar cada una de las cuotas establecidas por cada deporte o actividad.

En los casos en que coincida, en un mismo deportista y dentro de un mismo deporte y entidad tomadora del seguro, la clasificación de técnico y aficionado, por coincidir la actividad de entrenador, árbitro, juez, etc., con la de aficionado, éste estará obligado a abonar una sola prima, la establecida para esta clasificación dentro de su deporte.

SÉPTIMA: Formas de Afiliación y de Contribución a la Mutualidad.

Las Federaciones, Comunidades Autónomas o Entidades competentes, cumplimentarán la afiliación de sus deportistas a la Mutualidad de acuerdo con las siguientes normas:

7.1.El Organismo competente facultado o autorizado para la afiliación a esta Mutualidad, remitirá por correo certificado o entregará en el domicilio de esta Mutualidad dentro de los tres días siguientes a la fecha de expedición de una licencia o documento análogo, un parte de afiliación dirigido a la Mutualidad.

7.2.La hoja de afiliación contendrá los siguientes datos:

- Federación, Comunidad Autónoma o Entidad competente, que realiza la afiliación y sea titular en la póliza.

- Apellidos y nombre del deportista propuesto.

- NIF del mismo o en caso de ser menor, el del padre o tutor.

- Categoría, según la clasificación establecida por la Mutualidad.

- Fecha de nacimiento.

- Domicilio, localidad y código postal.

7.3.A la hoja de afiliación se unirá la correspondiente autoliquidación de cuotas, a la que se acompañará cheque nominativo, o importe en metálico, o copia de la transferencia efectuada para el abono de las cuotas, rechazándose toda aquella afiliación que no cumpla los requisitos establecidos al respecto.

La Mutualidad podrá establecer otros sistemas de abono de las cuotas mutuales.

7.4.El lesionado será responsable de los gastos de curación u otros que la Mutualidad satisfaga por la prestación de servicios, caso de no estar debidamente afiliado por causas ajenas a esta Mutualidad, pudiendo el mismo ejercitar las acciones legales oportunas contra el Organismo o Entidad que motivó dicha irregularidad.

Al existir Comunicado de Accidente Deportivo debidamente cumplimentado, la Mutualidad podrá exigir el pago de los gastos a la Entidad responsable de la emisión de dicho comunicado.

7.5.La falta de pago de las derramas pasivas o aportaciones obligatorias será causa de baja del mutualista y del asegurado, una vez transcurridos 90 días desde que hubiera sido requerido para el pago. No obstante el seguro continuará vigente hasta el próximo vencimiento del periodo en curso, en cuyo momento quedará extinguido, pero subsistiendo la responsabilidad del mutualista por sus deudas pendientes.

7.6.Los mutualistas obligados a cotizar, tendrán derecho a la devolución total o parcial de las cuotas o al exceso de las mismas, siempre que hubieran sido ingresadas indebidamente o cobradas, erróneamente, dentro del plazo de cinco años contados a partir de la fecha de haberse hecho efectivas. Las peticiones de devolución de cuotas se formularán por los interesados ante la Mutualidad. La devolución podrá ser también acordada de oficio por la propia Mutualidad.

7.7.Los mutualistas o sus asegurados que hayan percibido indebidamente prestaciones de la Mutualidad vendrán obligados a reintegrar, solidariamente, su importe.

Quienes, por acción u omisión, hayan contribuido a hacer posible la percepción indebida de una prestación, responderán solidariamente con los perceptores de la obligación de reintegrarla.

OCTAVA: Afiliación de los Deportistas Extranjeros.

La Mutualidad considerará afiliados a la misma aquellos deportistas que pertenezcan a Organismos extranjeros, siempre que sean propuestos para su afiliación por la Entidad española asegurada, tomadora del seguro. Esta propuesta de afiliación podrá ser efectuada por los dos conceptos siguientes:

8.1. Afiliación Temporal.

Los deportistas extranjeros que participen en actividades deportivas celebradas en España y carezcan de seguro que cubra el accidente deportivo, valedero en territorio español, podrán a través de las Federaciones u Organismo Deportivo patrocinador de la actividad, solicitar su afiliación a la Mutualidad.

La afiliación de estos deportistas extranjeros se autoriza a los solos efectos de cubrir el riesgo de accidente deportivo que pueda producirse en la participación de los mismos en las pruebas o actividades para las que se afilian y otorga, únicamente, las prestaciones de asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y sanatorial y auxilio al fallecimiento en las cuantías señaladas en el Anexo n0 2 de éstas Condiciones Generales.

Las cuotas correspondientes a dichas afiliaciones serán las señaladas en cada caso previamente por la Mutualidad, según la modalidad deportiva y plazo.

8.2. Afiliación Permanente.

Los deportistas extranjeros con origen en los países miembros de la Unión Europea, que estén en posesión de una licencia deportiva emitida por una Federación deportiva española o de régimen autonómico; o bien estén en posesión de alguna acreditación que les vincule a algún organismo deportivo, club o asociación deportiva y tengan residencia en territorio español, podrán ser propuestos para su afiliación a esta Mutualidad por las entidades emisoras de las mencionadas licencias o acreditaciones deportivas.

Las prestaciones a las que tendrán derecho son todas las consideradas en estas Condiciones Generales y serán facilitadas en los centros concertados por la Mutualidad más cercanos a su lugar de residencia, únicamente dentro del territorio español.

Las cuotas correspondientes a estas afiliaciones serán las mismas que, las establecidas en cada modalidad deportiva, para los deportistas españoles.

PRESTACIONES

NOVENA: lnembargabilidad de las Prestaciones.

Las prestaciones y beneficios que comprende la acción protectora de la Mutualidad tienen carácter personal e intransferible y, en su consecuencia, no podrán ser objeto de cesión ni en todo ni en parte, ni servir de garantía para el cumplimiento de las obligaciones que los familiares o beneficiarios de las mismas contrajeran con terceras personas.

No obstante lo establecido en el apartado anterior, si en el momento del devengo de alguna prestación, el mutualista tuviera contraídas responsabilidades económicas con la Mutualidad, deberá compensarse la deuda de aquél con la cantidad a pagar por ésta al mutualista o a los asegurados.

DÉCIMA: Compatibilidad de las Prestaciones.

Las prestaciones dispensadas por la Mutualidad son compatibles y totalmente independientes respecto de las que constituyen los restantes sistemas de prestaciones públicas o privadas.

UNDÉCIMA: Reconocimiento del Derecho a las Prestaciones.

Los mutualistas o sus asegurados causarán derecho a las prestaciones cuando, además de reunir los requisitos exigidos para cada una de ellas, se encuentren en la situación de alta en la Mutualidad y habiéndose cubierto el período de carencia, al sobrevenir el hecho causante.

El reconocimiento del derecho a las prestaciones se determinará por la Dirección de la Mutualidad, precisándose la ratificación de la Junta Directiva.

DUODÉCIMA: Comunicación del Siniestro.

El asegurado deberá comunicar a la Mutualidad el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días a partir de la fecha de la asistencia. Esta comunicación se efectuará remitiendo a la M.G.D. el impreso original del Comunicado de Accidente Deportivo cumplimentado en su totalidad.

En caso de incumplimiento, la Mutualidad podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración. Este efecto no se producirá si se prueba que la Mutualidad ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.

Además, el mutualista o el asegurado deberá dar a la Mutualidad toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la compensación económica sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave.

ACCIDENTE DEPORTIVO

DECIMOTERCERA: Delimitación del Ámbito de la Prestación.

La prestación de asistencia sanitaria cubre el accidente deportivo de los mutualistas. Se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita y ajena a la intencionalidad del asegurado, sobrevenida por el hecho u ocasión del ejercicio de la actividad deportiva por la que el asegurado se encuentre afiliado y que le produzca invalidez temporal, permanente o muerte, sin patología ni alteración anatómica previa.

Las antedichas circunstancias en las que debe ocurrir el accidente deportivo para ser considerado como tal son las siguientes:

1º. Durante la celebración de una competición o actividad deportiva debidamente organizada o dirigida por los organismos deportivos correspondientes y realizados en circuito, estadio, pistas, instalación deportiva, terreno o medio físico necesario y adecuado debidamente definido y autorizado por las correspondientes autoridades federativas, comunitarias o, en su caso, gubernativas.

2º. Durante los entrenamientos o etapas de preparación deportiva, siempre que se realicen en las condiciones de lugar señaladas en el párrafo anterior y en presencia bajo la dirección de entrenadores, preparadores o personal técnico cualificado de federación, club u organismo deportivo.

El Comité Ejecutivo de la Mutualidad estará facultado para proponer a la Junta Directiva el estudio de aquellos casos de entrenamiento, debidamente informados por el Organismo correspondiente, que no reuniendo las condiciones que se especifican en este apartado y por circunstancias excepcionales, puedan ser atendidos.

3º. En los actos de salvamento realizados por los miembros de la Federación Española de Salvamento y Socorrismo, de los Grupos de Socorro de la Federación Española de Montañismo y de aquellos otros efectuados por especialistas de otras Federaciones en posesión de licencia o título vigente. En estos últimos deberán haber sido requeridos sus servicios por directivos deportivos o por la autoridad competente.

4º. Durante los desplazamientos previamente programados organizados colectivamente o en equipo, dirigidos por el personal directivo del Organismo competente, y utilizando medios públicos regulares de transporte y con motivo de una actividad deportiva debidamente autorizada, esta cobertura tendrá carácter subsidiario.

Igualmente, se cubrirán los accidentes que sufran los deportistas que, con motivo de actividad deportiva autorizada, se desplacen individualmente utilizando medios públicos regulares de transporte; o los directivos federativos que realicen viajes, en comisión de servicios, en vehículos privados, siempre que medie autorización expresa de su Federación.

Asimismo, los árbitros, jueces, cronometradores y técnicos en sus desplazamientos, cualquiera que sea el medio de transporte que utilicen, en las condiciones siguientes:

a) Que el desplazamiento se efectúe a, o desde, el lugar de la actividad deportiva hasta su localidad de residencia habitual.

b) Que el desplazamiento esté motivado precisamente en razón al cargo técnico deportivo del afiliado, para en función a dicho cargo actuar en actividad deporti­va debidamente programada.

c) Que su afiliación a la Mutualidad conste como efectuada precisamente por su condición de técnico (árbitro, juez, cronometrador, preparador, entrenador).

DECIMOCUARTA: Accidentes Excluidos.

Se considerarán accidentes excluidos, y no serán atendidos por la Mutualidad, los ocurridos en las siguientes circunstancias:

1º. Cuando no se cumplan las condiciones del artículo anterior o se trate de accidentes diferentes a la propia actividad deportiva.

2º. Cuando se produzcan como derivación de una enfermedad, anomalía orgánica previa al accidente, incompatible o no con la práctica de su deporte.

3º. Cuando se produzcan en estado de drogadicción, alcoholismo, perturbación mental, reyerta o tentativa de suicidio o cuando medie malicia propia o culpa grave; sin perjuicio de que la Mutualidad inicie las acciones que procedan.

4º. Mediando imprudencia o negligencia por inobservancia de las Leyes, Ordenanzas y Reglamentos Deportivos.

5º. Cuando se produzcan en escuelas de aprendizaje de cualquier deporte salvo que las mismas estén bajo patrocinio directo e intervención económica de las Comunidades Autónomas o Consejo Superior de Deportes y Federaciones, o con otras instituciones siempre que figuren en Convenio.

6º. Con motivo de desplazamientos conduciendo vehículo privado (salvo la excepción recogida en la condición anterior).

7º. Cuando no pueda determinarse que el padecimiento o lesiones resultan como causa directa o derivada de la práctica de su deporte. Asimismo, en caso de recidivas si se determina que no proviene del accidente deportivo objeto del primer parte de accidente tramitado.

No obstante, podrá ser atendido de dichas recidivas, dentro de los cinco años siguientes al accidente deportivo inicial, si se determina por el Tribunal Médico que ¡a naturaleza de la lesión proviene del accidente deportivo atendido por la Mutualidad y el lesionado sigue manteniendo su condición de mutualista.

8º. Salvo para los deportistas de las Federaciones implicadas, la participación en deportes de alto riesgo, apuestas y records o tentativas de los mismos.

9º. Cuando la finalidad de la actividad realizada en el momento del accidente no esté relacionada directamente con el deporte sino con actividades profesionales paralelas.

10º. Cuando el accidente se produzca en período de baja médica, tanto si ésta es laboral como deportiva.

DECIMOQUINTA: Forma de la Prestación.

Los deportistas accidentados en las circunstancias de inclusión que se especifican en la condición 13ª deberán ser atendidos en primera cura «in situ» por los medios asistenciales médicos que los directivos u organizadores de competición o actividad deportiva estén obligados a tener a su cargo y responsabilidad en los lugares de desarrollo de las mismas y en segundas y posteriores curas, si así lo precisara el lesionado, por los servicios médicos-asistenciales de la Mutualidad.

DECIMOSEXTA: Derecho de Reembolso de la Mutualidad.

En el supuesto que un deportista accidentado, en cuyo accidente concurran las circunstancias de exclusión, fuera atendido por los servicios de la Mutualidad, ésta cargará los gastos producidos, tan pronto como se detecten las irregularidades, al lesionado o al responsable del Comunicado de Accidente Deportivo o Credencial.

DECIMOSÉPTIMA: Requisitos de la Prestación.

Para que el deportista accidentado pueda ser atendido por los servicios médico-asistenciales de la Mutualidad, es necesario que éste presente el Comunicado de Accidente Deportivo cumplimentado en su totalidad, responsabilizándose de los gastos a que hubiera lugar, caso de no tener derecho a su asistencia con cargo a la Mutualidad.

ASISTENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y SANATORIAL

DECIMOCTAVA: Contenido de la Prestación.

La prestación de asistencia médico-quirúrgica y sanatorial comprende los siguientes servicios, en la forma, plazo y condiciones que se especifican en las presentes Condiciones Generales:

1º. El primer traslado y evacuación del lesionado a los centros o clínicas concertados, por medio de ambulancia u otro medio similar, con las siguientes condiciones:

a) Que se trate de una lesión grave y urgente que no pueda ser atendida por los medios de la organización de la prueba o entrenamiento.

b) Que el lesionado quede hospitalizado.

2º. Las segundas y posteriores curas, así como los tratamientos médico-quirúrgicos, las intervenciones quirúrgicas, los medios de diagnóstico, la Resonancia Magnética, la radiología, las prótesis, el material de osteosíntesis, la rehabilitación y la hospitalización en centros concertados y previa autorización de la Mutualidad General Deportiva.

3º. La recuperación funcional.

4º. El material ortopédico, tal y como disponen las condiciones 20ª y 21ª.

DECIMONOVENA: Forma de la Prestación.

La asistencia prevista en la condición anterior se prestará por los Facultativos, Centros y Clínicas que la Mutualidad tenga incluidos en sus cuadros de asistencia, que deberán ser utilizados obligatoriamente por aquellos deportistas lesionados que deseen recibir estas prestaciones de la Mutualidad.

No obstante lo anterior, si el asegurado es llevado a otros servicios asistenciales, no concertados, por motivos de gravedad y urgencia, precisando hospitalización, la Mutualidad se hará cargo de los gastos derivados de la misma, siempre y cuando no exista ningún Centro Concertado por la Mutualidad General Deportiva a los que poder acudir; con la obligación del asegurado de comunicar tal circunstancia a la Mutualidad antes de los siete días hábiles siguientes a la fecha en que se produjo el ingreso, así como cumplimentar y firmar el impreso denominado "Asistencia en Servicios no concertados por la MGD". En caso de existir Centro Concertado, o no se comunique el ingreso en el centro ajeno a la Mutualidad, o no se cumplimente el impreso antes indicado, ésta no se hará cargo de ninguna factura del centro no concertado, incluyendo los de la Seguridad Social.

En todo caso y una vez pasada la urgencia y gravedad, y siempre que el estado del paciente lo permita, éste debe ser trasladado a los servicios concertados, previa autorización médica y con comunicación a la Mutualidad.

Los gastos producidos en servicios ajenos a los de la Mutualidad, por lesiones leves y no urgentes o por internamientos en Centros no concertados, cuando existan servicios asistenciales de la Mutualidad, o no se haya hecho la preceptiva comunicación a la misma, serán reclamados por la Mutualidad a los interesados, encontrándose los mutualistas y asegurados, obligados a abonar la totalidad de los gastos de hospitalización o cualquier otro a que hubieran podido dar lugar.

Cuando un mutualista inicie el tratamiento de su lesión en un Centro Concertado, para cambiar a otro Centro Concertado, será imprescindible la autorización expresa de la Mutualidad.

VIGÉSIMA: Gastos Asumidos por la Mutualidad.

Los gastos producidos por prótesis u osteosíntesis derivada de una intervención quirúrgica realizada en los Servicios Concertados de la Mutualidad, correrán a cargo de ésta en su totalidad.

Los correspondientes al material ortopédico (rodilleras, coderas, fajas, etc.), deberán ser abonados directamente por el interesado, previa prescripción del facultativo concertado por la Mutualidad, pudiendo solicitar el reintegro del 70% del importe reflejado en el original de la factura, que deberá ser presentada junto con la mencionada prescripción. El 30% restante será por cuenta del interesado. Quedan excluidas de esta prestación las rodilleras y tobilleras denominadas estabilizadoras. La Mutualidad concederá una ayuda con carácter único y graciable con un máximo de 90,15 €, para este tipo de material.

VIGESIMOPRIMERA: Gastos No Incluidos en la Prestación.

No serán satisfechos por la Mutualidad, los gastos producidos por:

1º. Todo el material prescrito en servicios ajenos a la Mutualidad.

2º. El material ortopédico prescrito por accidentes no deportivos o para prevención de accidentes, sean deportivos o no.

3º. El prescrito por enfermedades o para corrección de vicios o deformidades anatómicas (varo, valgo, cavos, etc.) en el supuesto de las plantillas ortopédicas y demás ortopedias.

4º. Los gastos derivados de la rehabilitación a domicilio.

5º. Los gastos de farmacia ambulatoria.

6º. Los gastos de odonto-estomatología. No obstan­te, la Mutualidad siempre y cuando derivado de un accidente deportivo se produjese una pérdida total o parcial de piezas dentarias que precisen restauración y a la vista del comunicado de accidente y diagnóstico recogido en éste impreso, autorizará previa petición del lesionado, la visita al odontólogo y podrá conceder una ayuda única y graciable que no podrá exceder de la cantidad especificada en el Anexo 2. Para realizar este pago será imprescindible presentar el original de la factura con el sello de pagado o recibí.

7º. Traslados salvo los contemplados en la condición 18ª. 1º.

VIGESIMOSEGUNDA: Límite de la Cobertura.

Los servicios de asistencia médico-quirúrgica y sanatorial, incluida la rehabilitación, los prestará la Mutualidad durante un plazo máximo de 18 meses por Comunicado de Accidente y lesión declarada en el mismo, por el servicio médico-asistencial, siempre y cuando el lesionado durante este período de tiempo esté al corriente del pago de las cuotas mutuales y siempre que la Entidad por la que esté afiliado tenga suscrita póliza con la Mutualidad.

VIGESIMOTERCERA: Extensión de la Rehabilitación.

Dado que el concepto de rehabilitación es inherente al accidente deportivo y de acuerdo con los máximos propuestos por la Sociedad Española de Rehabilitación a la Mutualidad, cuando éstos se superen, será necesario que el traumatólogo examine nuevamente al accidentado y que por informe médico solicite la ampliación del tratamiento, que deberá ser aprobado por la Dirección de la Mutualidad.

VIGESIMOCUARTA: Alta y Baja Deportiva.

Cuando un deportista tenga abierto un expediente por lesión causará inmediatamente baja deportiva, no pudiendo incorporarse a su deporte y presentar nuevo expediente por lesión hasta que el facultativo le dé el alta deportiva y ésta se comunique a la Dirección de la Mutualidad.

COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PÉRDIDAS ANATÓMICAS O FUNCIONALES

VIGESIMOQUINTA: Contenido de la Prestación.

La prestación de compensación económica por pérdidas anatómicas o funcionales se concede al deportista accidentado que, después de prestados los servicios y beneficios que detalla la condición 18ª. al ser dado de alta definitiva le quedara, como consecuencia del accidente, una pérdida anatómica (mutilación o amputación) o funcional de algún miembro, de una manera permanente e irreversible. Esta prestación tendrá lugar, previa solicitud, con arreglo al baremo que señala el Anexo 2 de estas Condiciones Generales y aportación del Certificado Médico Oficial donde se especifiquen las secuelas fijas e irreversibles del lesionado.

La compensación económica fijada con arreglo a la pérdida sufrida no tendrá en cuenta, y será independiente del oficio a profesión del lesionado y de la actividad deportiva que practique. Esta Mutualidad no tendrá en cuenta la valoración efectuada por otros Tribunales Médicos.

VIGESIMOSEXTA: Derecho de Deducción.

Si una vez abonada al accidentado la compensación económica correspondiente, sobreviniera la muerte dentro del año de la fecha del accidente y como consecuencia del mismo, la Mutualidad considerará el pago realizado como un anticipo del importe de la compensación económica por fallecimiento, deduciendo de ésta la cantidad abonada y pagando el resto, si existiera.

AUXILIO AL FALLECIMIENTO

VIGESIMOSEPTIMA: Derecho a la Prestación.

La prestación de auxilio al fallecimiento concede a los beneficiarios, en caso de fallecimiento del deportista, un auxilio o compensación económica cuya cuantía y condiciones se fijan en el Anexo 2 de estas Condiciones Generales.

A estos efectos serán beneficiarios, por orden de preferencia, el cónyuge supérstite, hijos, padres, hermanos y abuelos, con los cuales conviva y dependan del fallecido, a los cuales les incumbe el derecho de solicitar dicha prestación, mediante la presentación de la documentación que acredite dichos requisitos.

Cuando el fallecido no cuente con familiares, no convivan con el mismo o estén ausentes en el extranjero, o cualquier otra circunstancia similar, la Mutualidad cubrirá los gastos de sepelio, con el límite fijado en Anexo 2. La diferencia entre dichos gastos y la compensación económica, si la hubiese, será puesta a disposición del familiar ausente, durante un plazo máximo de cinco años, transcurridos los cuales, se perderá el derecho a la misma quedando a favor del Fondo de Prestaciones Especiales.

Esta compensación económica se concede a modo de compensación de gastos en los que pudieran haber incurrido los familiares del deportista fallecido o un tercero como consecuencia del accidente, tales como rescate, traslados de cadáver, sepelio, etc.

SALIDAS AL EXTRANJERO

VIGESIMOCTAVA: Ámbito de Actuación de la Mutualidad en el Extranjero.

La Mutualidad extiende su acción al territorio extranjero cubriendo los accidentes deportivos que sufran los asegurados componentes de un equipo o, en desplazamientos individuales, con ocasión de actividades deportivas debidamente autorizadas por los Organismos competentes.

En este caso, las prestaciones aseguradas serán las especificadas en la Credencial de Salida al Extranjero, con limitación de los gastos médico-quirúrgicos y sanatoriales a 6.010 €.

VIGESIMONOVENA: Requisitos de la Cobertura en el Extranjero.

Para que la Mutualidad reconozca el beneficio que se señala en la condición anterior, será requisito imprescindible que los Organismos competentes que realicen la afiliación de sus deportistas, comuniquen al menos con siete días de antelación, la autorización de participación y salida de los deportistas para actuar en el extranjero, indicando apellidos y nombre, número del NIF, número de licencia federativa, días de duración del viaje y detalle del recorrido a realizar, así como la denominación y clase de prueba o actividad deportiva en la que participen y lugar o lugares de su celebración. Deberá expresarse, asimismo, el nombre del Jefe de la expedición o federativo encargado de la misma, todo ello a fin de que la Mutualidad entregue a éste la Credencial que los justifique ante las autoridades extranjeras respecto a la cobertura de los accidentes.

Los organismos citados deberán tener en cuenta para solicitar la Credencial de Salida al extranjero:

a) Que existan razones deportivas suficientes justificadas.

b) Que conste que el deportista o deportistas relacionados tienen la capacidad técnica, grado de entrenamiento, material idóneo y responsabilidad necesaria para cubrir sus actuaciones.

c) En los casos de participación en cursillos de aprendizaje o perfeccionamiento, que la Organización extranjera reúna las condiciones de organización y garantía de seguridad convenientes y que los profesores o jefes de expedición española tienen las cualificaciones técnicas y responsabilidad reconocidas.

d) Que la salida al extranjero para su participación en la actividad deportiva solicitada esté debidamente autorizada por el Consejo Superior de Deportes.

En los casos en los que se haya solicitado la Credencial de Salida al Extranjero a través del Organismo o Entidad Afiliadora, solamente para la práctica del deporte en sí y por cuenta del propio deportista, esta Mutualidad sólo se hará responsable de facilitar sus prestaciones si el accidente deportivo se produce en las condiciones reglamentadas, no siendo imputables a esta Mutualidad ninguna otra responsabilidad.

TRIGÉSIMA: Forma de la Prestación.

Los accidentes que se produzcan en territorio extranjero serán atendidos en las condiciones que se determinan en el Estatuto y Reglamento. El Jefe de la expedición reali­zará las gestiones con la autoridad extranjera para la inmediata asistencia del accidentado, comunicando el accidente a la Dirección de la Mutualidad, lo antes posible y, en cualquier caso, dentro de los siete días siguientes a su producción. Cuando los expedicionarios hagan abono de gastos por la atención de los lesionados, serán posteriormente compensados a su llegada a España, siempre que dichos gastos sean debidamente justificados y se hubieran producido reglamentariamente.

Los jefes de expedición, a su llegada a España, deberán dar cuenta al Presidente de la Federación correspondiente, de los detalles del accidente o accidentes ocurridos concretando las circunstancias de los mismos, a fin de que la Federación comunique a la Mutualidad, lo más rápidamente posible, dichos detalles.

La Mutualidad además de la facultad de negar la autorización de Credencial de Salida al Extranjero del total de los relacionados o de parte de ellos, podrá exigir el pago de una cuota o prima especial para esta cobertura, así como limitar la cuantía de las prestaciones que corresponden a los asegurados relacionados.

En estos casos, al Organismo solicitante le corresponde la responsabilidad de informar a dichos expedicionarios de las posibles limitaciones en la cuantía de las coberturas por si estiman de interés complementarias en seguros privados, y serán responsables, subsidiarios, del abono de las cuotas fijadas.

TRIGESIMOPRIMERA: Aseguramiento Individual de la Salida al Extranjero.

Los desplazamientos individuales al extranjero, especialmente de los deportistas profesionales, serán objeto de estudio y mutuo acuerdo entre la respectiva Federación y la Dirección de la Mutualidad.

La Mutualidad se reserva el derecho de no extender la oportuna credencial o de aplicar sobreprimas especiales, o limitación de la cobertura del riesgo en aquellos casos en que, por circunstancias excepcionales de riesgo (duración, distancias, condiciones económicas del país extranjero, profesionalismo, etc.), así lo hiciera necesario.

LAS FALTAS Y SANCIONES

TRIGESIMOSEGUNDA: Faltas.

Tendrán la consideración de faltas de los mutualistas y asegurados, las siguientes acciones u omisiones voluntarias:

1º. Falsear las declaraciones de afiliación.

2º. Falsear las declaraciones con ocasión de solicitar prestaciones de la Mutualidad.

3º. Emplear documentos falsos, inexactos o incompletos para acreditar o promover cualquier derecho o cir­cunstancia.

4º. Incumplir las normas del presente Reglamento, de los Estatutos o emanadas de los Órganos Rectores.

5º. Cometer fraude en la cotización o en el reintegro de prestaciones.

6º. Obstaculizar la labor inspectora.

7º. Cualquier acción u omisión voluntaria no comprendida específicamente en las anteriores, que de algún modo pueda significar perjuicio o descrédito para la Mutualidad.

TRIGESIMOTERCERA: Sanciones.

En función de la gravedad de la falta, estimada por acuerdo firme de la Junta Directiva, podrá imponerse alguna de las siguientes sanciones:

a) Amonestación privada.

b) Amonestación con conocimiento de la Federación u Organismo Deportivo respectivo.

c) Suspensión de los derechos de asegurado, por plazo a determinar en la sanción.

d) Baja en la Mutualidad.

Sin perjuicio de las anteriores sanciones podrán imponerse, en cualquier caso, las que siguen:

a) Reintegro de las cantidades indebidamente percibidas y suplidas.

b) Ejercicio de las acciones a que haya lugar ante los Tribunales de Justicia, exigiendo la responsabilidad civil o criminal que proceda en su caso.

PRESCRIPCIÓN Y JURISDICCIÓN

TRIGESIMOCUARTA: Prescripción.

Las acciones derivadas de las presentes Condiciones Generales prescriben en el plazo de cinco años a partir del momento en que pudieran ejercitarse.

TRIGESIMOQUINTA: Jurisdicción.

Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas de las presentes Condiciones Generales el del domicilio del mutualista o del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.

Cláusula de cobertura de riesgos extraordinarios.

Se indemnizarán por el Consorcio de Compensación de Seguros los siniestros de carácter extraordinario, de conformidad con lo establecido en la Ley de 16 de diciembre de 1.954, que crea el Consorcio de Compensación de Seguros (Boletín Oficial del Estado de 19 de diciembre); Ley 50/1.980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (Boletín Oficial del Estado de 17 de octubre); Real Decre­to 2022/1.986, de 29 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento de Riesgos Extraordinarios sobre las personas y los bienes (Boletín Oficial del Estado de 1 de octu­bre) y disposiciones complementarias.

Resumen de las normas:

1ª. Riesgos cubiertos:

a) Fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario (inundación, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos).

b) Hechos derivados de terrorismo, motín o tumulto popular.

c) Hecho o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempos de paz.

2ª. Riesgos excluidos:

Conflictos armados; reuniones, manifestaciones y huelgas legales; energía nuclear; vicio o defecto propio de los bienes; mala fe del asegurado; daños indirectos; los correspondientes a pólizas cuya fecha o efectos, si fuera posterior, precedan en treinta días a la que haya ocurrido el siniestro salvo reemplazo, sustitución o revalorización automática; siniestros producidos antes del pago de la primera prima; suspensión de cobertura o extinción del seguro por falta de pago de las primas, y los calificados por el Gobierno de la Nación como de «catástrofe o calamidad nacional.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN EN CASO DE SINIESTRO

Comunicar, en las Oficinas del Consorcio o de la Mutualidad, la ocurrencia del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. La comunicación se formulará en el modelo establecido al efecto, que le será facilitado en dichas oficinas, acompañando la siguiente documentación:

- Copia o fotocopia del recibo de prima o certificación de la Mutualidad, acreditativo del pago de la prima correspondiente a la anualidad en curso, y en los que conste expresamente el importe, fecha y forma de pago de la misma.

- Copia o fotocopia de la presente cláusula de cobertura de riesgos extraordinarios, así como de las modificaciones, apéndices y suplementos si las hubiere.

En estas Condiciones Generales se recogen todas las modificaciones aprobadas por la Asamblea General el día 29 de mayo de 2003.

Estas Condiciones Generales son copia literal del Reglamento de Prestaciones aprobado por la Dirección General de Seguros con fecha 17 de junio de 2003.

La relación entre la Mutualidad General Deportiva, el mutualista en su condición de tomador del seguro y el asegurado, se rige por estas Condiciones Generales, por los Estatutos de la Entidad y en lo no previsto en los mismos por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro y demás disposiciones aplicables a las Mutualidades de Previsión Social.

ANEXO 1. CUADRO DE CUOTAS ANUALES.

Dado el carácter anual de las mismas, dichas cuotas serán comunicadas por escrito a todas las Comunidades Autónomas, Federaciones Nacionales, Territoriales y Provinciales, una vez aprobadas por la Asamblea General de la Mutualidad, con carácter anual, especificando la fecha de entrada en vigor de las mismas.

ANEXO 2. CUADRO DE CUANTÍAS DE LAS PRESTACIONES SOCIALES.

1. ASISTENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA, FARMACÉUTICAY SANATORIAL (Condiciones 18ª. a 23ª.).

A) Sin limitación de Gastos.

A excepción de lo dispuesto en la condición 20ª. Sobre suministros de material ortopédico y de los accidentes ocurridos en el extranjero, cuando el asegurado tenga derecho a la atención por la Mutualidad, que se fija en 6.010 € (SEIS MIL DIEZ EUROS).

A excepción de los gastos de Odonto-estomatología, según lo dispuesto en la condición 21ª, prestación que no podrá exceder de la cantidad de 361 € (TRESCIENTOS SESENTA Y UN EUROS) por accidente y lesionado.

B) Límite Temporal.

Dieciocho meses, con las condiciones establecidas en la condición 22ª.

II. COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PERDIDAS ANATÓMICAS O FUNCIONALES (condiciones 25ª y 26ª).

II.1. TABLA 1ª. TRAUMATISMOS CRANEO-ENCEFÁLICOS.

Secuelas por Grandes Síndromes Neurológicos post-traumáticos.

II.2. TABLA 2ª. SECUELAS OFTALMOLÓGICAS.

Lesiones Bilaterales.

Lesión Monocular.

Menoscabo Visual.

II.3. TABLA 3ª. SECUELAS OTOLÓGICAS

Lesiones bilaterales.

Lesión unilateral.

Síntomas otológicos.

II.4. TABLA 4ª. MIEMBROS SUPERIORES - HOMBRO

II.5. TABLA 5ª. MIEMBROS SUPERIORES - CODO

II.6. TABLA 6ª. MIEMBROS SUPERIORES MANO - MUÑECA

MANO-DEDOS

II.7. TABLA 7ª. CADERA

II.8. TABLA 8ª. MIEMBROS INFERIORES - RODILLA

II.9. TABLA 9ª MIEMBROS INFERIORES - PIE

II.10. TABLA 10ª. AMPUTACIONES DE VARIOS MIEMBROS

II.11. TABLA 11ª. LESIONES NERVIOSAS EXTREMIDADES

1. PARÁLISIS COMPLETAS. MONOPLEJÍAS, PARAPLEJÍAS HEMIPLEJÍAS

2. PARÁLISIS INCOMPLETAS. PARESIAS (Se valorarán según grado de funcionalidad empleando la escala de potencia muscular)

II.12. TABLA 12º.LESIONES DE ÓRGANOS INTERNOS

II.13. TABLA 13ª.TRAUMATISMOS VERTEBRALES. LESIONES NEUROLÓGICAS

II.14. DEFINICIÓN DE SECUELA

La Mutualidad considera como secuela a todo proceso patológico derivado del accidente deportivo que no sea susceptible de ser resuelto por un tratamiento médico. Por tanto, deben considerarse como secuelas las lesiones residuales irreversibles y definitivas.

II.15. OBJETO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA

Las cuantías económicas consideradas en estas normas, tienen carácter reglamentario y son ofrecidas a los asegurados como compensación por los primeros gastos no sanitarios, o sanitarios extrahospitalarios que puedan haberse originado a consecuencia de las secuelas anatómicas o funcionales derivadas del accidente deportivo.

II.16. CONDICIONES PARA EL RECONOCIMIENTO A LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA

Las secuelas que se compensarán económicamente serán, exclusivamente, aquellas que se citan en los reglamentos y pólizas de la Mutualidad.

II.17. CONDICIONES SOBRE LA RESOLUCIÓN DE ABONO

La compensación económica podrá ser abonada desde el momento en que las secuelas sean consideradas como definitivas e irreversibles y siempre que el asegurado las solicite por los sistemas establecidos.

Una vez certificada la secuela como irreversible y definitiva, quedan excluidos como prestación, expresamente, los tratamientos sintomáticos o mejorativos no destinados a la curación definitiva.

II.18. FORMA DE PAGO DE LAS COMPENSACIONES ECONÓMICAS

1. Las compensaciones económicas inferiores a 5.000 €, serán abonadas tan pronto se de por cerrado el expediente de solicitud y sea autorizado por la Mutualidad.

2. Las cantidades entre 5.000 € y 9.000 €, se abonarán en las siguientes condiciones:

La cantidad de 2.000 €, tan pronto se dé por cerrado el expediente de solicitud y sea autorizado por la Mutualidad; la cantidad restante en los siguientes CINCO años, de forma trimestral hasta la amortización de la cantidad asignada.

3. Las cantidades entre 9.000 € y 19.000 €, se abonarán en las siguientes condiciones:

La cantidad de 3.000 €, tan pronto se dé por cerrado el expediente de solicitud y sea autorizado por la Mutuali­dad; la cantidad restante en los siguientes NUEVE años, de forma trimestral hasta la amortización de la cantidad asignada.

La Mutualidad podrá hacer entrega de la compensación económica directamente al establecimiento en donde se encuentre internado el asegurado, así como exigir al familiar o persona que resulte representante del mismo y reciba la compensación económica, las garantías personales y justificantes de los pagos a que se destine el importe de la mencionada compensación.

El fallecimiento del asegurado produce la extinción de la prestación. Si el asegurado fallece, como consecuencia directa de las secuelas derivadas del accidente deportivo, estando en vigencia la liquidación aplazada o temporal de la com­pensación económica, se concederá una prestación de auxilio al fallecimiento por cuantía de 1.210 €, entregándose esta cantidad a los derechohabientes o a quien justificare el abono de gastos de sepelio y, en este caso, si hubiere saldo a su favor a los citados derechohabientes.

A efectos de designación familiar o representante legal que haya de hacerse cargo de la compensación económica, se estará a lo determinado en la condición 27ª, en cuanto al orden familiar y a la resolución judicial correspondiente si se trata de representante legal.

III. AUXILIO AL FALLECIMIENTO. (Condición 27ª).

La prestación tiene dos posibles cuantías que el Comité Ejecutivo determinará según las circunstancias concu­rrentes:

a) Cuando el accidente deportivo, causa del fallecimiento, se ajusta a la normativa reglamentaria y a la delimitación contenida en el condición 13ª, tendrá una cuantía de 7.800 € (SIETE MIL OCHOCIENTOS EU­ROS).

b) Cuando se produzca el fallecimiento del asegurado, actuando en la actividad del deporte por el que fue afiliado a la Mutualidad, sin que concurra hecho externo y violento, pero pueda deducirse que el óbito (efecto) se deba al esfuerzo o actividad deportiva que realiza (causa), será de 1.875 € (MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y CIN­CO EUROS).

En cualquier caso, si el fallecimiento se produjera tras recibir atención médica, ésta debe cumplir los requisitos de la condición 19ª.

IV. DEPORTISTAS EXTRANJEROS PARTICIPANTES EN TERRITORIO ESPAÑOL (ARTÍCULO 9.1 DEL REGLAMENTO)

La Mutualidad abonará cuantos gastos y honorarios se produzcan por la atención médico sanatorial y farmacéutica, en los servicios concertados, hasta un máximo de 3.000 € (TRES MIL EUROS).

Auxilio al fallecimiento.- La Mutualidad abonará los gastos de sepelio si la inhumación del fallecido se produce en territorio español o los gastos de traslado del cadáver al país de origen, con limitación en ambos casos de hasta 900 € (NOVECIENTOS EUROS).

V. IMPORTE DE LAS PRESTACIONES EN DETERMINADOS DEPORTES

No obstante lo dispuesto en este anexo, a petición de los representantes de un deporte y previa realización por encargo de la Mutualidad del correspondiente estudio actuarial que justifique la viabilidad de la propuesta, podrán aprobarse por la Junta Directiva capitales superiores para dicho deporte en determinadas prestaciones, siempre dentro de los limites legales vigentes en cada momento. Tales capitales deberán constar en el certificado individual de seguro y documentación del mutualista, conforme a lo dispuesto en la condición 3ª.